만성 신부전 환자의 경우 투석이나 신장 이식이 필요합니다.
혈액투석을 하기로 결정하셨다면 굵고 튼튼한 혈관을 만들어야 합니다. 이 수술을 투석 션트 수술(투석혈관 조성술, 동정맥루 조성술)이라고 합니다.
투석 션트 수술에 대해 알아보겠습니다.
션트란 무엇입니까?
션트란 정맥을 동맥에 꿰어 연결함으로써 동맥혈을 직접 정맥으로 흘려보내는 것을 말합니다.
신장 기능의 저하로 인해 몸에 노폐물이 축적되고, 이 노폐물을 제거하기 위해 투석이 필요합니다.
충분한 투석을 하기 위해서는 적어도 1분간 약 150~ 200ml의 혈액을 순환시켜야 하는데 본래 있는 정맥에는 투석을 실시할 수 있을 만큼 충분한 혈액 유량이 없습니다. 션트를 만들면 정맥에 충분한 혈액이 흐르고 그 정맥에 천자하여 혈액투석을 할 수 있습니다.
션트 수술 내용
션트 수술 내용은 다음과 같습니다.
션트 수술은 크게 자가혈관 조성술과 인조혈관 조성술이 있습니다.
초음파 및 정맥혈관 촬영에서 자가 혈관이 좋다면 자가혈관 조성술을 시행합니다.
반면 당뇨나 간경화, 사고나 어떤 다른 이유로 인해 혈관 손상 등으로 자가 혈관이 좋지 않다면 인조혈관을 이용합니다.
수술 부위는 주로 팔의 하박 부위에 하는데 상태에 따라 상박에 할 수도 있습니다.
수술 후 투석을 바로 할 수 있는 게 아니고 혈관 성숙 기간을 거친 후 투석에 적합한 혈관 상태가 되면 혈액투석을 시작할 수 있습니다.
수술비용은 산정특례 적용을 받으면 10~30만 원 정도이며, 당일 퇴원이 가능하나 1박 2일 입원하는 경우도 있습니다.
1) 자가혈관 조성술(AVF) : 기본적으로는 주로 쓰는 손의 반대쪽 손 엄지손가락 뿌리 부근에 국소 마취 하에 약 2~3cm 절개하고, 요골 동맥이라는 동맥과 두부 정맥이라는 정맥을 꿰매고 있습니다.
수술은 약 1.5시간 정도 소요됩니다. 수술 후 혈관 성숙 기간 약 2~3개월이 지나야 사용이 가능하므로 ‘팔을 펴고 주먹을 쥐었다 폈다’ 하는 운동을 하면서 혈관을 키우시기 바랍니다.
자가 혈관은 평균 5~7년 정도 사용할 수 있고 부작용은 협착 및 혈관 미성숙이 발생할 수 있습니다.
가능하면 자가 혈관을 이용하는 것이 좋습니다. 비용도 인조혈관보다 저렴하고 혈관 감염과 폐색 위험이 낮은 편이며 투석 후 지혈이 잘 됩니다.
2) 인조혈관 조성술(AVG) : 자가 혈관이 너무 얇아서 충분한 션트를 수행할 수 없는 경우 인공혈관을 사용하여 션트를 구성합니다. 이 경우 겨드랑이에 마취를 합니다. 수술은 약 2시간 정도 소요됩니다.
수술 후 몇 시간 동안은 수술한 쪽의 팔을 움직이기 어렵기 때문에 돌아올 때는 삼각건(깁스 팔걸이)을 사용합니다.
인조혈관의 경우 3~5년 정도 사용할 수 있어 일차적으로 자가혈관 조성술을 고려합니다. 인조혈관의 부작용은 염증, 유출부 협착 등이 발생할 수 있습니다.
3) 션트 수술의 대안으로는 목의 내부 경정맥 또는 다리 관절의 대퇴 정맥에 장기 투석 카테터를 삽입하는 것이 있습니다. (약 3개월~1년 동안 사용 가능)
션트 수술 후 관리법
동정맥루 조성술을 한 후에는 관리를 잘해야 평균 사용기간보다 오래 사용할 수 있습니다.
션트 수술 후 관리법은 다음과 같습니다.
① 수술 후, 투석 후 감염되지 않도록 동정맥루에 상처가 생기지 않게 조심해야 합니다.
② 동정맥루가 좁아지거나 막히지 않도록 션트 수술을 한 팔에는 혈압 측정 금지, 채혈 금지, 무거운 물건 들지 않기 등의 조이거나 압박, 무리한 행동을 하는 것을 자제합니다.
③ 고지혈증 예방과 혈당관리를 철저히 해서 혈관 속 관리도 해야 합니다.
션트 수술 합병증
ⓐ 국소 붓기와 통증이 남았을 때는 항염증제를 투여합니다. 인공혈관을 사용하면 국소 부종이 한동안 계속될 수 있습니다.
ⓑ 감염(수술 상처의 붉은 붓기 및 발열)이 발생했을 경우 항생제를 복용해야 합니다. 드물지만 상황에 따라 국소 치료 또는 재수술이 필요할 수 있습니다.
ⓒ 출혈이 있을 때 보통은 거즈가 붉어지는 상황만 있었으며 지금까지 수혈이 필요할 만큼의 출혈은 없었습니다. 특히 타 질환으로 항혈소판제를 복용하고 있는 경우 수술 후 주름과 창부에서 출혈이 발생할 수 있습니다. 혹시 출혈이 심하면 즉시 병원으로 연락 또는 내원해야 합니다.
ⓓ 조기의 동정맥루 폐색이 발생했을 때 카테터 치료를 하여 재개통할 수 있는 경우도 있으나 재수술이 될 수 있습니다.
ⓔ 션트 사지 정맥 고혈압
션트 혈관의 중앙에 협착이나 폐색이 발생하면 말초의 압력이 해당 부위보다 높고, 팔이 붓습니다. 이때는 카테터 치료로 개선되는 경우가 많습니다.
ⓕ 마취 알레르기 : 알고 있는 과거의 알레르기 병력을 의료진과 상담하면 적절히 대응할 것입니다.
투석 션트 확장술(션트 PTA=VAIVT)
혈관이 좁아지거나 막히면 바늘을 꽂아도 바늘을 통해 나오는 혈액이 부족해 투석이 불가능합니다. 이 경우 풍선 카테터라고 하는 풍선이 달린 카테터를 사용하여 혈관의 막힘을 치료하여 투석이 가능합니다.
이 치료법을 션트 PTA(경피경혈관혈관성형술) 또는 VAIVT(혈관통로중재 요법)라고 합니다.
기본적으로는 당일퇴원이지만, 희망하시는 분은 입원도 가능합니다. 풍선 카테터 확장 시 강한 통증을 느낄 수 있기 때문에 확장 부위에 국소 마취제를 주입한 후 확장술을 시행합니다. 투석 혈관 확장술 시행 당일은 목욕을 삼가야 합니다.
션트 PTA 고려해야 할 증상
투석 혈관 확장술 실시를 고려해야 할 증상은 다음과 같습니다.
① 동정맥루 혈관을 손으로 만져보면 혈액이 흐르는 진동을 느낄 수 있는데 이 소리나 진동이 약해지거나 소실됐을 때
② 바늘을 통해 나오는 혈액이 부족하거나 나오지 않을 때
③ 정맥압이 상승했을 때
④ 계속되는 천자 실패
⑤ 지혈이 잘 안 될 때
우선은 혈관 초음파 검사를 실시해 PTA의 적응을 판단합니다.
션트 PTA 치료 내용
투석 혈관 확장 치료는 다음과 같습니다.
먼저 국소 마취를 하고 션트 혈관의 대상 부위 근처에 칼집을 놓은 후 가이드 와이어(부드러운 철사)와 풍선 카테터를 이용해 조영제를 주입하여 혈관을 찍으면서 실시합니다. 경우에 따라 조영제 없이 초음파를 보면서 션트 PTA를 시행합니다.
인공 혈관의 PTA는 기본적으로 위에서 설명한 것과 동일하지만, 많은 경우 외피 도입기는 인공 혈관의 동맥 문합과 정맥 문합이라는 두 방향으로 배치됩니다. 혈전 폐색시에는 혈전용해제(우로키나아제)를 주입할 수 있습니다.
션트 PTA에는 두 가지 대체 치료 방법이 있습니다.
① 션트 재건 수술을 수행합니다. 다른 위치에 새 동정맥루를 생성합니다.
② 장기 투석 카테터를 목의 내경정맥 또는 사타구니의 대퇴 정맥에 삽입합니다.(약 3개월 ~ 1년 동안 사용 가능)
션트 PTA 합병증 및 위험
션트 PTA는 소위 혈관 내 치료(EVT) 중 하나이며, 경험이 풍부한 의사가 이끄는 션트 팀이 수행하는 한 심각한 합병증은 극히 드뭅니다. 심각한 위험은 없지만, 다음과 같은 합병증이나 위험에 주의하기 바랍니다.
ⓐ 출혈 : 치료 후 칼집 유도제를 제거할 때 지혈이 불충분하여 출혈이 나타날 수 있습니다. 손가락 끝으로 15분 정도 압박하면 지혈이 됩니다. 출혈이 지속된다면 병원에 내원해야 합니다.
ⓑ 내부 출혈은 칼집 도입기의 삽입 부위 또는 풍선 카테터에 의한 확장 부위에서 발생할 수 있습니다. 시간이 지남에 따라 자연스럽게 개선됩니다.
ⓒ 감염 : 션트 사지의 일부에 열감이나 발적이 있으면 세균 감염이 의심됩니다. 예방 대책으로 항생제의 처방받으면 복용합니다.
ⓓ 혈관 손상 : 가이드 와이어 나 풍선 카테터 확장에 의한 혈관 천공에 의한 혈관 파열이 발생한다고 알려져 있지만, 시술을 제대로 하면 일어나지 않습니다. 만일 발생했을 경우, 표면에서 압박하지만, 수술로 출혈을 멈출 필요가 있습니다.
ⓔ 조기 션트 혈관 폐색 : 어떤 이유로 풍선 확장 부위에 조기 혈전 폐색이 있을 수 있으며, 이 경우 PTA를 다시 시행하지만, 수술을 선택할 수 있습니다.
ⓕ PTA가 실패하면 투석 카테터를 목의 내부 경정맥이나 사타구니의 대퇴 정맥에 임시로 삽입하여 투석을 수행할 수 있습니다. 또한 션트 재건 수술이 진행될 수 있습니다.
ⓖ 마취 알레르기 : 알고 있는 과거의 알레르기 병력을 의료진과 상담하면 적절히 대응할 것입니다.
ⓗ 조영제 알레르기 : PTA는 조영제를 혈관에 주입하여 혈관을 묘사하여 시행합니다. 과거의 알레르기 병력 있다면 의료진에게 알립니다. 조영제 알레르기에서 다음과 같은 증상을 볼 수 있습니다.
▶ 급성 부작용: 조영제는 비교적 안전한 약물이지만 다른 약물과 마찬가지로 과민증으로 인한 부작용이 나타날 수 있습니다.
〈경증 질환〉 메스꺼움, 구토, 두드러기, 발진 등(100~200명 중 1명).
〈심각함〉 혈압 저하, 호흡곤란, 의식 상실(10,000~20,000명 중 1명). 아드레날린 피하 주사 및 주입, 항 알레르기 약 등의 치료가 필요합니다. 극히 드물기는 하지만, 사망 사례도 있습니다. (100,000~200,000분의 1).
▶ 지연성 부작용: 드물게 검사 후 몇 시간 후에 발진과 같은 증상이 나타날 수 있지만 대부분은 경미합니다.
혈관의 병변에 따라 형광 투시 장치를 함께 사용하는 경우도 있지만, 기본적으로 초음파로 션트 PTA를 실시하고 있습니다.
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