신증후군은 사구체 질환으로 인해 소변 단백질 배설량이 하루 3g을 초과합니다. 이것은 부종과 저알부민혈증을 동반합니다. 소아에게 더 흔하며 1차 원인과 2차 원인이 모두 있습니다. 신증후군의 병인론, 병태생리학, 증상 및 증후, 진단, 예후, 치료에 대해 알아보겠습니다.
병인론
신증후군은 모든 연령에서 발생할 수 있지만 유병률은 소아에서 상대적으로 높으며(주로 작은 변화 그룹에서) 대부분 1세 반에서 4세 사이에 발생합니다. 선천성 신증후군은 생후 1년 이내에 발병합니다. 어린 아이들(8세 미만)의 경우 여아보다 남아에서 빈도가 높지만 나이가 들면서 성별 차이가 사라집니다. 원인은 연령에 따라 다르며 원발성 또는 이차성일 수 있습니다.
가장 빈번한 주요 원인은 다음과 같습니다.
① 마이크로체인지 그룹
② 국소 분절 사구체 경화증
③ 막성 신증
2차 원인은 소아 사례의 10% 미만에서 발생하지만 성인 사례의 50% 이상을 차지하며 가장 빈번한 원인은 다음과 같습니다.
① 당뇨병성 신증
② 자간전증
아밀로이드증은 전체 발병 사례의 4%를 차지할 정도로 잘 알려지지 않은 질환입니다.
HIV 관련 신병증은 AIDS 환자에서 발생하는 국소 분절 사구체 경화증의 일종입니다.
병태생리학
1) 단백뇨는 모세혈관 내피세포, 사구체 기저막(GBM) 또는 포드세포의 변화로 인해 발생하며, 일반적으로 크기와 전하에 따라 혈청 단백질을 선택적으로 걸러냅니다.
2) 원발성 및 이차성 사구체 질환으로 이러한 구조가 손상되는 기전은 알려져 있지 않지만, 증거에 따르면 T 세포는 설명할 수 없는 면역원과 사이토카인에 반응하여 순환하는 혈액의 투과성 인자를 높이거나 낮출 수 있습니다. 다른 가능한 요인으로는 사구체의 슬릿 막에 필수적인 단백질의 유전적 결함, 보체 활성화로 인한 사구체 상피 세포의 손상, 교모세포와 사구체 상피 세포의 단백질에 결합하고 있던 음전하기의 손실이 있습니다.
3) 신증후군의 합병증
이 질병은 주로 알부민뿐만 아니라 옵소닌, 면역 글로불린, 에리트로포이에틴, 트랜스페린, 호르몬 결합 단백질(갑상선 결합 글로불린 및 비타민 D 결합 단백질 등) 및 항트롬빈 III와 같은 소변의 고분자 단백질의 손실을 유발합니다. 이러한 단백질과 다른 단백질의 결핍은 일부 합병증을 유발하며, 다른 생리학적 요인도 중요한 역할을 합니다.
증상 및 징후
주요 증상으로는 식욕 부진, 피로, 거품 소변(고농도 단백질로 인해 발생)이 있습니다.
체액 저류는 다음과 같은 결과를 초래할 수 있습니다.
① 호흡 곤란(흉막 삼출 또는 후두 부종)
② 관절통(관절부종)
③ 복통(복수 또는 어린이의 경우 장간막 부종)
말초 부종 및 복수와 같은 해당 징후가 나타날 수 있습니다. 부종은 근육 위축의 징후를 불명료하게 하고, 조상부(eponichium)에 평행한 흰색 선을 유발할 수 있습니다. 다른 증상은 신증후군의 여러 합병증으로 인한 것입니다.
진단
소변 검사 시 부종과 단백뇨가 있는 환자에서 진단이 의심되며, 수시로 소변의 요단백 및 크레아티닌 수치 또는 요단백의 24시간 측정으로 확인합니다. 임상적 소견에 의해 원인이 제시되는 경우(예: 전신성 홍반성 루푸스, 임신성 고혈압, 암)가 있으며, 원인을 알 수 없는 경우 추가 검사(예: 혈청학적 검사)와 신장 생검이 필요합니다.
1) 소변
상당한 단백뇨(24시간 소변 보관 시 단백 3g) (정상 - 배설량/일 150mg 미만)로 진단합니다. 또는 수시 소변 검체의 소변 단백/크레아티닌 비율에 따라 24시간 소변 보관 시 체표면적 1.73m²당 단백질 질량(g)에 대해 통상적으로는 신뢰성이 높은 추정이 가능하다(예, 수시 소변 검체에서의 소변 단백 40mg/dL 및 크레아티닌 10mg/dL[884μmol/L]은 24시간 검체에서의 4g/1.73m²4g/1.73m² 와 동등하다)
간헐적인 소변 샘플에 기반한 계산은 크레아티닌 배설이 높거나(예: 운동 훈련 중) 낮을 때(예: 악액질(칼로리를 보충해도 소실이 되는 영양 불균형 상태)) 신뢰성이 낮을 수 있습니다. 그러나 임시 소변 샘플을 기반으로 한 계산은 24시간 소변 보관보다 더 간단하고 오류가 적으며(예: 순응도 부족) 테스트가 더 쉬워 치료 중에 발생하는 변화를 쉽게 관찰할 수 있어 선호합니다.
소변 검사에서는 단백뇨 외에도 실린더(유리질, 과립, 지방, 왁스 유사, 상피 세포)가 관찰될 수 있습니다. 지방뇨는 지질이 유리체로서 세뇨관세포(난형지방세포), 원통형(지방세포) 또는 유리지방구로 발견되는 경우이며 신증후군이 사구체 질환에 의해 발생함을 시사합니다. 소변 콜레스테롤은 간단한 현미경 검사로 검출할 수 있으며, 교차 편광에서 몰타 십자가를 나타내지만 중성지방의 존재를 나타내기 위해 Zudan 염색이 필요합니다.
2) 신증후군의 보조 검사
보조 검사는 중증도와 합병증을 특성화하는 데 유용합니다.
① 혈중 요소 질소(BUN)와 크레아티닌 수치는 신장 손상 정도에 따라 다릅니다.
② 혈청 알부민은 종종 2.5g/dL(25g/L) 미만입니다.
③ 총 콜레스테롤과 트리글리세라이드 수치는 일반적으로 상승합니다.
α 및 γ 글로불린, 면역글로불린, 호르몬 결합 단백질, 세룰로플라스민, 트랜스페린 및 보체 성분의 값은 일상적으로 측정할 필요가 없지만, 이들 수치가 낮을 수 있습니다.
3) 신증후군의 2차 원인에 대한 검사
신증후군의 이차적 원인에 대한 검사의 역할은 덜 유익할 수 있기 때문에 논란의 여지가 있습니다. 임상 상황의 적응증에 따라 테스트를 수행하는 것이 가장 좋습니다. 검사에는 다음이 포함될 수 있습니다.
① 혈청 혈당 또는 당화혈색소(HbA1C), ② 항핵항체, ③ B형 및 C형 간염에 대한 혈청학적 검사, ④ 혈청 및 소변 단백질의 전기영동, ⑤ 크라이오글로불린, ⑥ 류마티스 인자, ⑦ 매독에 대한 혈청학적 검사(예: 신속 혈장 레이진 검사), ⑧ HIV 항체 검사, ⑨ 보수값(C3, C4)
검사 결과에 따라 치료 관리가 변경되고 생검의 필요성이 배제될 수 있습니다. 예를 들면, 크리오글로불린의 존재는 혼합형 크리오글로불린혈증을 시사하며(예, 전신성 에리테마토데스 등의 만성 염증성 질환, 쉐그렌 증후군, C형 간염 바이러스 감염증에 기인), 혈청 또는 소변 단백질 전기영동에서 단클론성 단백질이 나타난 경우는 단클론성 면역글로불린혈증(예, 다발성 골수종)이 시사됩니다.(특히 50세 이상의 빈혈 환자)
신장 생검은 성인에서 특발성 신증후군을 유발하는 질병을 진단하는 데 사용됩니다. 소아의 특발성 신증후군은 미세변화군에 속할 가능성이 높으며, 코르티코스테로이드 투여 시험 기간 동안 환자가 호전되지 않는 경우를 제외하고는 일반적으로 생검을 시행하지 않고 추정됩니다. 특이적인 생검 소견에 대해서는 각각의 질환에서 고찰되고 있다.
예후
예후는 원인에 따라 다릅니다. 완전 관해는 자연 또는 치료를 통해 발생할 수 있습니다. 코르티코스테로이드에 반응하는 질병의 예후는 일반적으로 양호하다.
두 경우 모두 다음과 같은 경우 예후가 악화될 수 있습니다.
① 감염성 질환
② 고혈압
③ 중증 아조테혈증
④ 혈뇨
⑤ 뇌, 폐, 말초, 신장 정맥의 혈전증
신장 이식 환자의 재발률은 국소 분절 사구체 경화증보다 높으며, 면역글로불린 A(IgA) 신병증, 막성 증식성 사구체신염(특히 제2형)을 가진 환자가 높습니다.
치료
1) 신증후군을 유발하는 질환의 치료
기저 질환의 치료에는 감염(예: 포도상구균성 심내막염, 말라리아, 매독, 주혈흡충증)의 신속한 치료와 약물 중단(예: 금, 페니실라민, 비스테로이드성 항염증제[NSAID])이 포함되며 특정 상황에서는 이러한 치료로 신증후군을 치료할 수 있습니다.
2) 단백뇨의 치료
안지오텐신 억제(안지오텐신 전환 효소[ACE] 억제제 또는 안지오텐신 II 수용체 길항제[ARB] 사용)는 전신 혈압과 사구체 내 압력을 낮추고 단백뇨를 줄이는 데 사용됩니다. 이러한 약물은 중등도에서 중증의 신부전 환자에게 고칼륨혈증을 유발하거나 악화시킬 수 있습니다.
단백질 제한은 질병 진행에 영향을 미치지 않는 것으로 나타났기 때문에 권장되지 않습니다.
3) 부종의 치료
나트륨 제한(나트륨 2g 미만 또는 하루 약 100mmol)은 증상이 있는 부종 환자에게 권장됩니다.
루프 이뇨제는 일반적으로 부종을 조절하는 데 필요하지만 기존의 신부전 및 저혈량혈증, 점도 과다증 및 과응고를 악화시킬 수 있으므로 나트륨 제한이 효과가 없거나 혈관 내 체액 과부하가 소견된 경우에만 사용해야 합니다. 신증후군이 심한 경우 부종을 조절하기 위해 알부민 정맥 주사 후 루프 이뇨제를 투여할 수 있습니다.
4) 이상지질혈증의 치료
이상지질혈증은 스타틴 약물로 나타납니다. 포화 지방과 콜레스테롤 섭취를 제한하는 것은 이상지질혈증 조절에 도움이 됩니다.
5) 과응고의 치료
항응고제는 혈전색전증에 사용되지만 1차 예방으로 사용할 수 있는 데이터는 거의 없습니다.
6) 감염 위험 관리
모든 환자는 금기 사항이 아닌 한 폐렴구균 예방접종을 해야 합니다.
7) 신증후군에 대한 신장 절제술
드물게 중증 신증후군의 경우 지속적인 저알부민혈증으로 인해 양측 신장 절제술이 필요합니다. 코일로 신장 동맥을 색전술하여 비슷한 결과를 얻을 수 있으므로 고위험 환자의 수술을 피할 수 있습니다. 필요에 따라 투석을 사용합니다.
요점
① 신증후군은 어린 아이들에게 가장 흔하며, 보통 특발성이며, 미세변화군에서 가장 흔합니다.
② 성인의 경우 신증후군은 일반적으로 이차적이며 대부분 당뇨병 또는 자간전증으로 인해 발생합니다.
③ 원인을 알 수 없는 부종이나 복수가 있는 환자, 특히 어린 아이들의 경우 신증후군을 고려해야 합니다.
④ 신증후군은 소변 샘플에서 소변 단백질/크레아티닌 비율이 3 이상, 소변 단백질이 3g/24시간 이상인 소견으로 확진됩니다.
⑤ 임상 소견에 따라 2차 원인에 대한 검사와 신장 생검이 선택적으로 수행됩니다.
⑥ 소아의 특발성 신증후군이 코르티코스테로이드 치료 후 호전되면 미세변화군에 속하는 것으로 추정된다.
⑦ 이 질환은 안지오텐신 억제 및 나트륨 제한, 이뇨제 및/또는 스타틴으로 치료하는 경우가 많습니다.